CHIRURGIA LASER DEI DIFETTI VISIVI



La chirurgia refrattiva laser corneale è volta a modificare le proprietà ottiche dell’occhio rimodellando il profilo del tessuto corneale.
La cornea è il tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore del bulbo oculare. La cornea è costituita da 5 strati sovrapposti, : l’epitelio, lo strato più superficiale, quello a contatto con il film lacrimale; la membrana di Bowman; lo stroma, lo strato di maggior spessore, quello su cui agisce il laser ad eccimeri; la membrana di Descemet; e l’endotelio.
Il laser ad eccimeri agisce sulla zona ottica centrale dello stroma, modellandone il profilo e modificandone il potere refrattivo in modo tale da focalizzare i raggi luminosi sulla retina, senza più l’ausilio di lenti ottiche aggiuntive.
Il trattamento è effettuato in anestesia locale con gocce di collirio anestetico, è totalmente indolore, e dura da 2 a 5 minuti a seconda della tecnica.
Subito dopo l’intervento il paziente vede sfuocato, “come attraverso l’acqua” per 24 ore ma tuttavia può già apprezzare la nuova capacità visiva e può muoversi nello spazio con tranquillità.
Dovrà osservare delle precauzioni , rispettare la terapia che verrà prescritta dell’oculista di fiducia, e presentarsi ai controlli programmati.
Dovrà portare occhiali scuri fin dall’uscita dalla struttura operatoria e potrà riprendere attività lavorativa ufficialmente dopo 5-7 giorni in base ai tempi di recupero individuali.
Tale chirurgia non blocca la progressione della miopia ma ne corregge l’entità presente al momento dell’intervento stesso.
Se l’occhio è programmato geneticamente ad una progressione della miopia questo avverrà anche dopo l’intervento.
Tale chirurgia non cura l’occhio pigro, ma ne elimina il difetto refrattivo eventualmente associato!!
La scelta della tecnica laser da utilizzare va personalizzata in relazione a età, stile di vita, esigenze professionali del paziente, caratteristiche degli occhi.
E’ dunque importante che il paziente conosca bene le finalità, i risultati e l’indicazione alla chirurgia refrattiva laser. Inoltre è necessario che:
• Il paziente abbia un età superiore a 21 anni
• il difetto visivo sia stabile da almeno 2 anni
• non vi siano patologie concomitanti di cornea, cristallino o di altre strutture oculari acuta o cronica: come cheratocono, glaucoma, degenerazioni maculari; non deve essere affetto da patologie sistemiche a patogenesi immunitaria
• gli spessori e le curvature corneali siano sufficienti affinchè il laser corregga tutto il difetto refrattivo ( spessore superiore a 450 µm - valori normali medi 500-520 µm).

NB a seguito della chirurgia refrattiva laser la bisognerà ricordare all’oculista di riferimento di tenerne conto nella misurazione della pressione dell’occhio che risulterà più bassa di quelle che è realmente a causa dell’assottigliamento della cornea.

I VIZI DI REFRAZIONE: miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia
Sono difetti della vista che non consentono la visione distinta delle immagini del mondo circostante.
Vengono distinti vari vizi di refrazione: la miopia, l’ipermetropia, l’astigmatismo e la presbiopia.
La causa dei vizi refrattivi risiede in imperfezioni anatomiche del bulbo oculare o, come avviene nella presbiopia, in una riduzione della funzione di un tessuto dell’occhio: il cristallino.
Lo sfuocamento delle immagini dipende dal fatto che i raggi luminosi che attraversano le lenti proprie dell’occhio (cornea, cristallino) non sono proiettati sulla retina.
LA MIOPIA è il vizio refrattivo più frequente e comporta una visione sfuocata per lontano.
L’occhio miope è più lungo della norma ed i raggi luminosi cadono al davanti della retina.

VISIONE IN MIOPIA


Nell’IPERMETROPIA, in cui l’occhio è più corto della norma, la visione può mantenersi nitida fino ad un certo limite grazie all’accomodazione del cristallino.
Gli ipermetropi elevati, però, vedranno male per lontano e peggio per vicino.

L'ASTIGMATISMO è una condizione in cui il fuoco dei raggi che attraversano le lenti dell’occhio, a causa di una particolare conformazione del bulbo oculare, invece di proiettarsi su un unico punto si proiettano su due piani differenti.

VISIONE IN IPERMETROPIA E ASTIGMATISMO


La PRESBIOPIA è il difetto che “obbliga” tante persone d’età superiore ai 45 anni ad indossare un paio di occhiali per poter leggere.
L’occhio, con il trascorrere dell’età, non è più in grado di mettere a fuoco le immagini per vicino per la riduzione dell’attività accomodativa del cristallino.

VISIONE IN PRESBIOPIA


INDICAZIONI

I motivi che possono indurre il miope, l’ipermetrope o l’astigmatico a richiedere la correzione chirurgica del difetto sono molteplici, primo fra tutti la necessità di un ausilio ottico (l'occhiale o le lenti a contatto) per poter muoversi o fare qualsiasi cosa.
Tra le motivazioni cliniche vi è l’anisometropia, una condizione in cui i due occhi presentano una differenza marcata del difetto di refrazione che non può essere corretta adeguatamente con gli occhiali.
Più numerose sono le motivazioni individuali: di ordine professionale o psicologico; tra i candidati alla chirurgia refrattiva c’è chi ha il solo, semplice desiderio di avere una miglior visione senza occhiali per godere le più normali situazioni della vita quotidiana, come guardare la sveglia al mattino senza dover cercare le amate-odiate lenti, o smettere l’obbligo di guida con uso di lenti, l’intolleranza alle lenti a contatto.
Come per ogni altro intervento medico-chirurgico il paziente che vuole sottoporsi al trattamento di chirurgia corneale fotorefrattiva deve rispondere ad alcuni requisiti.


TECNICHE IN USO

L’applicazione del laser ad eccimeri può avvenire mediante differenti tecniche: PRK, LASIK, LASEK, EPI-LASIK e PTK, LASER A FEMTOSECONDI
La prima (PRK: photorefractive keratectomy), la più consolidata, si basa sull’ablazione dello stroma anteriore dopo rimozione dell’epitelio corneale, strato che si rigenera nei primi giorni del decorso post-operatorio.
L’intervento dura qualche minuto, compresa la preparazione del paziente, ossia l’anestesia della superficie corneale mediante gocce di collirio e la disepitelizzazione corneale.
Al termine dell’intervento viene applicata sulla superficie corneale una lente a contatto terapeutica, con il duplice scopo di favorire la rigenerazione epiteliale e ridurre la sintomatologia dolorosa dei primi giorni.
La lente verrà rimossa dopo tre-cinque giorni.
Nella LASIK (laser cheratomileusi in situ) il laser agisce su uno strato di stroma più profondo, dopo che il chirurgo ha creato, mediante l’uso di una microlama meccanica, una lamella di tessuto superficiale che viene ribaltata su se stessa per consentire l’esposizione del tessuto in profondità.
Al termine del trattamento la lamella verrà riposizionata e potrà aderire perfettamente al tessuto sottostante in un breve periodo di tempo.
Anche la LASIK richiede una anestesia topica ma ha una durata lievemente superiore alla PRK.
La LASEK e la EPI-LASIK sono simili alla PRK, la differenza è nella modalità di disepitelizzazione.
Nella LASEK viene creato un lembo epiteliale mediante l’applicazione di una soluzione di alcool, nella EPI-LASIK, l’epitelio viene rimosso con una microlama smussa di materiale plastico.
Una volta eseguita l’ablazione laser sullo stroma anteriore il lembo epiteliale viene ridisteso sul tessuto corneale e protetto con una lente a contatto terapeutica.
La PTK o cheratectomia fototerapeutica è una tecnica che viene utilizzata per asportare tessuto corneale alterato nelle sue caratteristiche di trasparenza e regolarità.
Può essere utilizzata dopo chirurgia fotorefrattiva (smoothing) per migliorarne i risultati o come mezzo terapeutico per alcuna patologie corneali (ad es.
le erosioni corneali recidivanti). Il Dr. M. Lombardo e il Dr. S. Serrao hanno standardizzato la tecnica di smoothing utilizzando un sistema laser ad eccimeri con spot di piccolo diametro. La sperimentazione ed i risultati clinici sono stati pubblicati su riviste scientifiche internazionali.

LASER A FEMTOSECONDI.
La vera innovazione rispetto alle tecniche tradizionali PRK e LASIK che prevedono l'utilizzo del laser ad eccimeri, sta nel passaggio dal concetto di "ablazione" del tessuto al concetto di "estrazione del tessuto".
Da diversi anni il laser a femtosecondi è stato utilizzato in combinazione con il laser ad eccimeri nella LASIK: attraverso il femtolaser è possibile effettuare il taglio del flap corneale, sottile foglietto di tessuto che viene aperto alla stregua di una pagina, per esporre la superficie interna della cornea sulla quale effettuare l'ablazione con laser ad eccimeri attraverso la procedura SMILE (Small Incision Extraction) che riesce a scolpire un lenticolo di tessuto all'interno della cornea.
Con la procedura SMILE è oggi possibile effettuare una procedura "ALL-FEMTO" in cui un solo tipo di laser viene utilizzato per la creazione del flap corneale e per l'asportazione del lenticolo corneale.
Eliminare l'utilizzo del laser ad eccimeri si traduce in un notevole vantaggio per il tessuto corneale stesso.

RISULTATI E POSSIBILI COMPLICANZE

Scopo del trattamento è di consentire al paziente una visione migliore senza l’ausilio di protesi ottiche, riducendo sensibilmente o eliminando il difetto refrattivo oculare.
L’intervento non elimina le complicanze che tendono ad associarsi alle ametropie (ad es.
nella miopia: le degenerazioni retiniche centrali e periferiche, il distacco di retina).
Inoltre un paziente che non tollera la lente a contatto probabilmente ha un a sindrome da occhio secco lieve e questa rimarrà presente anche dopo l’intervento, mostrando un transitorio peggioramento nei 6 mesi successivi.
Le varie tecniche sono sovrapponibili come risultati a distanza di tempo (oltre i 6 mesi dall’intervento) nelle miopie fino a -10 diottrie.
La PRK con smoothing, tuttavia, ha dimostrato una migliore qualità ottica corneale a 6 mesi di distanza rispetto alle tecniche lamellari.
L'ipo- o iper-correzione del difetto ottico sono in genere contenute (entro 1 diottria) e transitorie, durante il primo mese dall'intervento.
La regressione della correzione ottenuta è rara per le miopie medio-basse (<6 diottrie).
Il decentramento del trattamento è oggi, grazie ai nuovi apparecchi laser, una complicanza rarissima.
Complicanze più frequenti, anche se spesso transitorie, sono l’abbagliamento e la visione di aloni intorno alle luci in condizioni di scarsa illuminazione e la fluttuazione della visione durante il primo mese dopo l'intervento.
È utile ricordare al paziente che il recupero visivo dopo PRK o soprattutto LASEK sarà graduale, per cui nei primi giorni egli non potrà godere a pieno dell’effettivo risultato del trattamento laser-

N.B. puoi scaricare il consenso informato ufficiale della Società Oculisti Italiani (SOI) nell’area dedicata di questo sito